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医院收支两条线:行政化的歧途

http://www.jrj.com     2009年03月14日 02:59      21世纪经济报道
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  “差额收支两条线”的后果

  如果说,“全额收支两条线”的思路在竞争不可能或者不充分的地区上可以适用于城乡社区卫生服务体系的话,“差额收支两条线”的思路是完全不现实的,也是根本没有必要的。如果这种措施付诸公立医院的实践,至少会导致如下四大严重后果:

  一是核定收支无可能。公立医疗机构数量多,类型多样,政府机构整天对它们进行核定收支,需要大量的人力物力,根本就毫无现实可能性。

  二是成本控制无动力。由于医疗机构永远比政府掌握更多关于医疗服务、医疗器械、药品和患者的信息,因此“合理的成本”会越来越高。

  三是服务改善不积极。反正超收要上缴、差额有补贴,医疗机构旱涝保收,也就完全没有多大的积极性来改善服务、提高医术、追求创新。

  四是发展壮大受限制。医疗机构即使有心要发展壮大,例如树立品牌、发展连锁、进入社区、建立集团等,也都要受制于卫生行政部门的审批。

  “差额收支两条线”的本质是无端赋予了卫生行政部门极大的权力。这样的“改革”,不仅会把公立医院拉回行政化的老路,而且还会给卫生行政部门带来沉重的负担和危险的诱惑。据了解,以“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”作为四项实施原则的“差额收支两条线”,在很多地方并不受欢迎。这样的“改革”思路,一方面遭到了广大公立医疗机构的反对,另一方面在许多地方卫生行政部门那里也不受欢迎。只有那些运营境况不佳的公立医疗机构才会欢迎这样的“改革”。

  具体而言,众多公立医院的院长和员工们不欢迎这种“改革”:对他们来说,“超收上缴”是不可接受的游戏规则。许多地方的卫生局长们也不欢迎这种“改革”:对他们来说,“核定收支”是危险的游戏,这其中危险的诱惑太多了;“差额补助”则是不可能的游戏,因为他们在年初根本就不可能知道其下属机构的运营会有多少差额,那又如何向当地的财政局和“两会”申请年度预算呢?

  “管办分离”是正途

  实际上,公立医院深化改革的康庄大道就在我们面前,这就是已经写入十七大报告中的“管办分开”原则。以“收支两条线”的方式改造公立医院,无疑同“管办分开”的原则背道而驰。医疗卫生服务体系的改革,应该走向有管理的竞争。具体的改革措施如下:(1)公立医疗卫生机构走向法人化,实现管办分开;(2)推进民营化,放开社会资本进入医疗卫生服务领域;(3)公立医疗卫生机构实现重新布局,以弥补和矫正市场失灵。

  推动公立机构走向法人化,实现管办分开势在必行。在法人化的制度环境中,所有医疗机构同政府行政部门(尤其是卫生行政部门)脱离行政关系,解除上下级隶属关系。这些机构成为完整意义上的独立法人,对其所有活动,包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等,承担所有法律(民事和刑事)责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别,而没有行政级别的高低上下之分。

  在医疗保障体系逐渐健全的前提下,医疗服务的民营化不应该成为禁忌。鼓励社会资本办医,大力发展民营医疗机构,是扩大医疗卫生资金来源的有效途径。尤其是在技术非垄断性的领域,例如基本卫生保健(也就是社区卫生服务),应该大力鼓励社会资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队,也可以兴办社区诊所。分散在各种基层单位的医疗资源,也可以通过社会资本的进入而盘活。对于海内外社会资本投资建立大医院,更不应该设置市场进入壁垒。社会资本的进入,对于公立医院的发展壮大,也是有益的。公立医院可以借助社会资本,在医疗服务机构不足的地方,开设分院、诊所、门诊部等机构。所有这些,都是公立医院理事会战略管理的重要内容。

  在市场和社会资金充足的地方,政府可以采取适当退出或者增量冻结的战略,而把公共财政卫生投入的重心转向市场和社会资本不足的地方。政府公共财政对于医疗卫生机构的投入重点,应该是农村地区、偏远地区、城乡接合部地区、中西部地区。目前,政府财政加强城乡社区卫生服务体系的合理布局和能力建设,是当务之急。

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